【투데이신문 이경은 기자】삼성생명이 보험금 지급과 관련한 잡음이 끊이지 않고 있다.

최근 삼성생명은 국립암센터 의사가 암이라고 판단했음에도 불구하고 이를 인정하지 않고 사전 동의 없이 고객의 진료 기록을 가져다가 다른 병원에서 경계성 종양이라는 재판정을 받아 논란이 일고 있다. 또한 이는 UCC로도 제작돼 많은 누리꾼들에게 비판을 받기도 했다.

그러나 삼성생명이 보험금 미지급으로 시끄러웠던 게 이번이 처음은 아니다.

삼성생명은 요실금 보험금, 재해사망 보험금 지급 문제로도 이번 사태와 비슷한 논란을 겪은 바 있다.

그 동안 고객 사랑을 실천한다며 보험금 24시간 내 지급률 80%에 도전하는 서비스를 내세웠던 삼성생명이 이와 달리 계속된 보험금 미지급 논란에 휩싸이며 이중적인 면모를 보이고 있는 것 아니냐는 비난이 일고 있다.

또한 삼성생명은 지난 4년간 보험사 중 가장 많은 지급거절건수를 기록하며 보험금 지급거절 1위 업체라는 불명예를 얻기도 했다. 이에 따라 삼성생명이 부도덕한 면모를 보이고 있다는 지적을 피하기는 어려울 것으로 보인다.

전문가가 ‘암’이라는데…‘암’ 아니다?

한 온라인 커뮤니티에는 지난 3월 20일 ‘암이라고 진단받아 수술을 해 보험금을 요청했으나 보험사에서 암이 아니라며 지급을 거절했다’는 내용의 게시 글이 올라왔다.

게시 글에 따르면 A씨는 지난 1월 21일 국립암센터에서 악성 직장 유암종 진단을 받아 수술을 받았다. 그는 국립 암센터 대장암외과 센터장인 주치의로부터 병리검사결과를 기초로 직장의악성신생물(C20)질병을 최종 진단 받았다.

이에 삼성생명 보험에 가입했던 A씨는 1월 30일 삼성생명 평촌플라자를 통해 보험금 지급 요청 접수를 했고 2월 5일 삼성생명서비스 과장으로부터 청구 건에 관해 현장심사를 나온다는 연락을 받았다.

삼성생명서비스 과장은 A씨에게 청구 건과 관련해 심사가 필요하며 암센터 주치의 의견과 진단서, 조직검사 결과를 토대로 보험금 지급을 결정한다고 설명하면서 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 등을 요구했다.

이에 A씨는 타 기관에 자신의 정보를 넘기는 경우가 있을 경우 다시 한 번 자신의 동의를 얻은 후 진행해 달라고 삼성생명서비스 과장에게 요청했다.

이후 A씨는 보험금 지급이 별 다른 무리 없이 진행될 것으로 예상했으나 결과는 그렇지 않았다.

A씨는 “삼성생명서비스 과장이 2월 10일 내 주치의를 만나 소견서를 받는 과정에서 ‘암이 아니라 경계성 종양 아니냐’면서 압박했다”고 주장했다.

이어 “이에 내 주치의는 과장에게 ‘미국 암 협회 기준으로 충수를 제외한 유암종(직장)은 악성으로 분류한다’고 설명했으나 삼성생명서비스 과장은 의견을 굽히지 않았다”고 덧붙였다.

A씨에 따르면 보험사 약관에도 해부 병리 또는 임상병리 전문의에 따른 조직검사 결과를 기초로 한다고 명시돼있다. 그럼에도 불구하고 삼성생명서비스 과장은 경계성 종양이라는 의견을 굽히지 않고 A씨의 동의 없이 타 기관에 재검사를 의뢰했다.

A씨는 “계약한 약관에 ‘암으로 내려지는 판단은 타 기관 의뢰나 보험회사 기준 및 판단한 내용으로 결정하는 것이 아니라 병리 또는 임상의에 의해 판단한다’고 명시돼 있는데도 이를 무시한 것도 모자라 멋대로 내 동의 없이 타 기관에 내 정보를 넘겨줬다”며 분노했다.

결국 A씨는 같은 달 27일 삼성생명서비스 과장으로부터 경계성 종양이라는 결과가 나왔다는 사실을 전화로 통보받았다.

이에 A씨는 삼성생명 측 결과에 동의할 수 없고 개인정보 유출에 대해 변호사를 통한 강경 대응을 하겠다는 뜻을 전했다. 그러자 삼성생명 측은 지난달 4일 A씨를 찾아와 사전 동의 없이 개인정보를 넘긴 것에 대한 잘못을 인정하고 재심사 받은 결과를 파기할 뿐만 아니라 A씨가 처음에 주치의로부터 받은 진단서를 본사에 보고하겠다며 사과했다.

이 때문에 A씨는 사태가 잘 수습될 것이라 생각했으나 이후 삼성생명에서 온 회신은 ‘고객님의 사정상 협조가 불가해 재판정 처리됨을 안내해 드리며 재청구 하라’는 내용이었다.

A씨는 “나의 무슨 사정상 협조가 불가능 하다는 것인지 모르겠다”며 “추후 자문 동의가 가능할 때 재청구하면 심사하겠다고 돼있는데 이 말은 무조건 타 기관 자문에 동의하라는 거 아니냐”며 꼬집었다.

이러한 상황에 삼성생명 측이 왜 암이 아닌 ‘경계성 종양’을 주장하고 있는 것인가에 대한 초점이 맞춰지고 있는 가운데 일각에서는 암이 아닌 경계성 종양일 경우 지급되는 보험금이 암 보험금 10분의 1수준으로 떨어지기에 그런 것 아니냐는 의혹이 제기되고 있다.

▲ UCC 캡쳐본

보험금 지급 거부, UCC로 제작돼

이 같은 사태에 삼성생명 횡포를 고발하는 내용의 UCC가 제작되기도 했다.

이는 대한의사협회가 제작한 것으로 의협은 지난 17일 의협 공식 페이스북에 해당 UCC를 게시했다. 그러자 400명이 넘는 누리꾼들이 이에 대해 공감을 표하며 큰 화제가 됐다.

해당 UCC는 암수술을 받았으나 보험금을 지급받지 못하고 있는 A씨의 내용을 토대로 제작됐다.

UCC는 “의사가 암이라고 하는데 아니라고 하는 보험사를 어떻게 생각하느냐”며 “도대체 왜 이런 일이 벌어졌을까”라며 질문을 던진다.

이어 “보험사가 암이란 사실을 인정하지 않는 이유는 바로 돈 때문”이라며 “암이 아니라 경계성 종양으로 진단되면 보험금을 암 보험금의 10분의 1만 지급해도 되기 때문”이라고 비판했다.

또한 “보험사의 꼼수를 방지하기 위해서라도 주치의 의견이 최우선으로 반영돼야 한다”며 “의사들이 보험사의 횡포에 휘둘리지 않도록 법적 장치가 마련돼야 한다”고 강조했다.

이와 더불어 “이 같은 제도적 장치들이 마련돼야 의사는 전문가로서 소신을 지키고 환자는 자신이 가입한 보험을 통해 마땅한 보상을 받을 수 있다”고 덧붙였다.

이에 누리꾼들은 “보험사의 횡포가 극에 달하고 있다”며 “우리나라도 징벌적배상금을 도입해서 악의적으로 보상을 거부하는 보험사를 응징해야 한다. 건전한 보험문화가 나라를 안정되게 한다”고 꼬집었다.

‘이쁜이 수술’ 받은 것 아니냐…요실금 보험금 지급 거부

이 뿐만 아니라 삼성생명은 그 동안 의도적으로 보험금을 지급하지 않는다는 논란에 시달려왔다. 지난 2007년에는 요실금 보험과 관련해 시끄러웠다.

삼성생명은 1998년 요실금 수술을 하면 500만원의 보험금을 지급한다는 내용이 담긴 보험 상품 ‘여성시대’를 출시했다.

당시 요실금은 19세 이상 여성의 24.3%, 40~50대 여성의 40%가 겪고 있을 만큼 환자 수가 많았으나 배를 열고 하는 개복술로 2시간 이상 수술을 해야 하며 200~300만원의 비용이 필요하기에 수술을 꺼리는 환자가 많았다.

그러나 삼성생명의 상품 출시 이후 의료기술이 발달하면서 요실금 수술이 국소마취 후 간단한 시술법으로 20분이면 끝나게 됐다. 또한 2006년부터 요실금 수술에 의료보험이 적용돼 비용 부담이 줄자 요실금 수술을 받는 환자가 급증했다. 이에 삼성생명은 뒤늦게 상품판매를 중단했으나 최소 2조원이라는 손실을 보게 됐다.

이 때문에 삼성생명은 이후 요실금 수술로 보험금 지급을 요청하는 고객들에게 진료 기록 외에 보다 많은 증빙서류를 요구했다. 또한 요실금 수술을 받고 보험금을 요청한 고객에게 일명 ‘이쁜이수술(질성형술)’을 받은 것 아니냐며 수술비 지급을 거절하기도 했다.

보험소비자연맹(이하 보소연)에 따르면 삼성생명의 요실금 보험에 가입한 40대 여성 B씨는 두 자녀를 출산한 후 요실금 증세로 고생하다 요실금 수술을 받은 뒤 삼성생명에 보험금을 청구했다. 그러나 삼성생명 측은 B씨가 요실금 수술이 아닌 ‘이쁜이 수술’을 받은 것 아니냐며 보험금 지급을 거부했다.

게다가 삼성생명은 요실금 보험과 관련해 보험금액을 흥정하기도 했다. 삼성생명의 요실금 보험에 가입한 C씨는 2002년 10월 요실금 수술을 하고 수술비 500만원을 청구했으나 지점에서 ‘보험 상품 자체가 잘못 만들어져 지점에서 돈이 더 지급되면 지점장이 해고 된다’며 수술비를 300만원만 지급해 민원이 발생하기도 했다.

이에 보소연은 삼성생명이 요실금 보험과 관련해 책임을 전가하고 있다고 비판했다.

‘표기상 실수’라는 핑계로 보험금 미지급

또한 삼성생명은 지난해 재해사망보험금 지급과 관련해 꼼수를 부린다는 질타를 받기도 했다.

삼성생명이 보험가입 시 특약사항 약관에 ‘특약 보장개시일로부터 2년이 지난 뒤 자살한 경우 보험금이 지급된다’고 표기해놓고는 보험가입자가 자살하자 ‘표기상 실수’라고 주장하며 보험금을 지급하지 않은 것.

D씨는 2006년 8월 재해사망 시 일반 보험금 외 1억원을 별도로 지급하는 보험을 아들 앞으로 들었다. 당시 약관에는 ‘자살은 재해사망보험금 지급 대상이 아니다, 다만 정신질환으로 자유로운 의사결정이 어려운 상태에서 자살한 경우나 특약 보장개시일로부터 2년이 지나 자살한 경우에는 그렇지 않다’는 단서 조항이 포함돼있었다.

D씨의 아들은 이로부터 8년이 지난 2014년 3월 스스로 목숨을 끊었고 D씨는 일반보험금과 재해사망금을 요청했으나 삼성생명은 표기상 실수라고 주장하며 재해사망에 대한 보험금을 제외한 일반보험금 6300만원만 지급했다.

이에 D씨는 소송을 냈고 법원은 지난 2월 ‘삼성생명은 특약에 따른 재해사망보험금 1억원을 지급할 의무가 있다’며 원고 승소 판결을 냈으나 삼성생명은 이번 판결 결과에 대해 항소를 제기할 예정이다.

삼성생명은 법원의 판결에도 불구하고 재해사망보험금을 줄 수 없다는 입장을 고수하고 있어 재해사망보험금을 미지급한 것과 관련한 논란은 더욱 커지고 있는 상황이다.

4년간 지급거절건수 최다 기록

삼성생명은 계속된 논란의 결과를 증명하듯 지난 4년간 보험사 중 가장 많은 지급거절건수를 기록하기도 했다.

금융감독원에 따르면 지난 4년간 보험사의 보험금 지급거절건수가 34만여건(생명보험사 10만건, 손해보험사 24만건)에 이르는 것으로 나타났다.

이는 하루 평균 200건의 지급거절이 발생하고 있으며 매년 보험소비자 100명 중 1명은 보험금청구를 거절당하고 있는 것으로 해석된다.

이에 따라 24개 생명보험사와 13개 손해보험사의 보험금 지급거절 현황 자료 분석한 결과 최근 4년간 지급거절건수가 가장 많은 보험사는 228만4710건수를 기록한 삼성생명인 것으로 나타났다. 이는 2위를 기록한 한화생명의 126만2857건수와 3위를 기록한 교보생명의 107만3018건수에 비해 각각 1.8배, 2.1배에 달하는 수치다.

새정치민주연합 민병두 의원은 “보험사가 지급할 보험금을 무리하게 깎으려는 행태가 선량한 보험소비자에게 피해를 주는 것은 물론 보험에 대한 신뢰까지 깎고 있다”며 “보험금 지급거절과 같은 보험사의 행위들이 상대적 약자인 보험소비자에게 부당한 피해를 주고 있는 것은 아닌지 금융당국의 면밀한 관리감독이 필요하다”고 꼬집었다.

이 때문에 삼성생명이 보험금 지급과 관련해 부도덕한 면모를 보이고 있다는 지적까지 나오고 있는 상황이다.

▲ 삼성생명 홈페이지 '고객사랑 서비스' 캡쳐본

진정한 ‘고객사랑 서비스’?

이러한 상황에 그 동안 고객을 위해 특별한 서비스를 지급한다며 삼성생명이 실시한 ‘고객사랑 서비스’의 진정성에 대한 의심의 눈초리가 쏟아지고 있다.

삼성생명은 2013년 고객 사랑을 실천한다며 보험금 24시간 내 지급률 80%에 도전하는 서비스를 내세웠다. 이는 보험금 지급절차를 고객중심으로 전면 개편한 삼성생명만의 특별한 지급 서비스다.

삼성생명은 자사 홈페이지에 “고객님께서 보험에 가입하신 이유를 잘 알고 있다”며 “빠른 지급에 대한 약속으로 보험금청구 24시간 내 지급 비율을 확대한다”고 밝혔다.

또한 삼성생명은 해당 서비스와 관련해 편리성, 신속성, 차별화를 앞세워 다양한 접수방법 확대, 사고보험금 청구서류 간소화, 보험금 청구 24시간 내 지급 확대 등을 실천할 것을 약속하기도 했다.

그러나 삼성생명은 그동안 내세워온 서비스와는 달리 계속해서 고객과 보험금 문제로 잡음이 있어옴에 따라 이중적인 면모를 보이고 있다는 비판을 받고 있다.

삼성생명, “논란 될 바 없어”

한편, 삼성생명 측은 “논란이 될 상황이 아니다”라는 입장이다.

삼성생명 관계자는 <투데이신문>과의 통화에서 “보험금을 주지 않겠다는 게 아니다”라며 “고객은 암이라는 진단을 받고 수술을 했으나 우리 쪽에서 보기엔 경계성 종양 같다고 판단됨에 따라 경계성 종양과 관련된 보험금만 나가야 한다고 생각하는 입장”이라고 밝혔다.

이어 “고객의 주치의는 암이라고 판단했으나 우리 쪽은 아니라고 생각하기에 제 3병원에서 재판정을 받자고 고객에게 요청해 놓은 상태이나 고객이 싫다고 하고 있는 상황”이라고 덧붙였다.

또한 정보 유출 논란에 대해 “보험금 청구서를 낼 때 (정보를 넘기는 것에 대해) 이미 동의를 하게 돼있다”며 “고객이 자신은 동의하지 않았다고 주장하는 건 (정보를 넘기기 전에) 사전에 미리 통보를 한 번 해달라고 했으나 그 과정이 빠졌기 때문이다. 이미 고객에게 사과를 하고 끝난 사안이다”라고 설명했다.

이 관계자는 “재해사망보험금 지급 건은 현재 소송이 걸려 있는 상황이기에 답을 하기가 어렵다”며 말을 아꼈다.

이어 “지난 4년간 지급거절건수가 가장 많았던 것은 삼성생명이 보유한 고객이 타 보험사들보다 월등히 많기에 어쩔 수 없는 결과”라고 말했다.