오늘 실손보험 개편안 ‘가닥’…비급여 과잉진료 해소될까

【투데이신문 김효인 기자】 도수치료 등 진료 과잉 우려 비급여 항목을 관리한다는 내용이 포함된 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안’의 초안이 나온다.

9일 보건복지부에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회(특위)는 이날 오후 2시 서울 중구 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 개최한다. 

이번 개편안에는 과잉 비급여 진료를 통제하고 비중증 질환 보장을 축소하는 내용이 포함되는 만큼 비급여 항목 관리 강화와 본인부담률 인상이 골자가 될 전망이다.

구체적으로 1~4세대 실손보험에 비해 비중증 보장을 대폭 축소한 5세대 실손보험 도입안과 1·2세대 가입자에게 보상금을 주고 5세대 실손보험으로 전환하도록 유도하는 방안 등이 담길 예정이다.

또한 현행 선별급여제도 내에 ‘관리급여’를 신설해 도수치료나 수액과 같은 일부 비급여 항목을 별도 관리하는 방안을 검토 중이다. 비급여 항목을 건보 체계 내에서 관리해 가격을 통제하는 한편 현재 평균 20% 수준인 본인부담률 또한 90% 이상으로 대폭 인상하는 것이 골자다. 

정부는 이런 개혁안을 통해 병원 입장에서는 진료 가격이 낮아져 유인이 줄어들고 보험 가입자 입장에서는 보장이 줄어드는 만큼 실손보험 오남용 또한 줄어들 것이라고 판단하고 있다.

비급여와 급여 진료를 병행하는 '혼합진료'에도 제약이 생길 예정이다. 혼합진료는 비급여 진료와 급여 진료를 동시에 진행하며 과잉 진료의 사례로 지목된 바 있다. 개편안이 적용되면 비급여인 도수치료와 급여인 물리치료는 함께 받을 수 없게 된다.

5세대 실손보험의 경우 기존 1~4세대 대비 비중증 질환 보장이 축소될 것으로 보인다. 특히 건강보험 급여 항목 내 본인부담금 보상 비율도 감소할 가능성이 높아 가입자 부담이 증가할 것으로 예상된다. 

한편 정부는 1~2세대 실손보험 가입자를 대상으로 보상금을 지급해 기존 계약을 해지하고 5세대 실손보험으로 전환을 유도하는 방안도 검토 중이다. 

현재 비급여 항목의 자기부담률이 0~20% 수준으로 낮은 1~2세대 실손보험 가입자의 경우 거의 모든 비급여 항목이 보장되고 있어 의료비 상승 원인으로 지목되기도 했다.

한편 최근 실손보험 보상을 청구한 이력이 있는 가입자는 그렇지 않은 가입자에 비해 의료비를 더 많이 쓴다는 국내 연구 결과도 나왔다.

고려대 보건과학대 최만규 교수 연구팀의 ‘실손보험 청구 경험이 향후 의료이용 행태에 끼치는 영향’ 연구에서 진행한 한국의료패널 데이터 분석에 따르면, 실손보험 청구 경험이 있는 가입자의 외래 이용 횟수는 평균 17.84회로, 청구해본 적 없는 가입자(11.81회)보다 높게 나타났다.