금감원, 보험사기 예방 모범 규준 개정…“보험금 누수 막는다”

【투데이신문 주가영 기자】 보험금 누수를 막기 위해 보험사기 의심건에 대한 심사가 강화되고 선의의 소비자를 위한 보호 장치가 마련된다. 

금융감독원은 27일 보험금 누수 방지를 위한 ‘보험사기 예방 모범 규준’ 개정을 예고하고 내달 중 시행할 계획이라고 밝혔다.

금융당국은 지난해 11월부터 보험업계와 함께 실손보험 보험금 누수 요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

이번에 개정된 사항에 따르면 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사가 강화된다.

대신 과도한 보험사고 조사로 소비자 피해가 발생하지 않도록 ▲치료 근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원 목적 불분명 ▲비합리적 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등으로 조사 대상 범위를 한정했다.

이런 조사 대상에 해당할 경우 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유에 해당하는지를 조사한다.

이 과정에서 가입 고객과 다툼이 있는 경우 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 등을 조치한다.

정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자를 보호하기 위해 보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게도 별도 안내가 이뤄진다.

정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차를 안내해야 한다. 

이와 함께 민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석도 의무화된다. 

보험사의 보험사기 예방 활동을 강화하기 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다.

보험사기 대응의 객관성 제고 등을 위해 보험사기 영향도 평가 대상 및 기간 등을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성을 강화할 방침이다. 

금감원 관계자는 “내달 7일까지 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획”이라며 “앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하고 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 나갈 것”이라고 말했다.