【투데이신문 이세미 기자】 삼성생명이 지분 99.78%를 보유한 삼성생명서비스손해사정(이하 삼성생명손해사정)이 요양병원 입원보험금 심사와 관련해 금융감독원으로부터 경영유의 4건과 개선사항 1건을 통보 받았다.

11일 금융업계에 따르면 금감원은 최근 삼성생명손해사정에 경영유의 4건과 개선사항 1건을 내리고, 손해사정 조사 및 심사업무 수행을 위한 구체적인 업무처리 기준을 마련할 것을 요구했다.

금감원은 공시를 통해 삼성생명손해사정이 삼성생명으로부터 위탁받은 업무인 조사(사고 사실 확인 및 보험금 추산)와 심사(조사 내용에 따라 보험금 지급 여부 결정)를 수행하면서 구체적인 업무처리 기준을 마련하지 않았다고 밝혔다.

또 업무 수행시 필요한 참고자료 등 사내 교육 및 전파도 미흡해 동일한 사안에 대해서도 담당자에 따라 보험금 지급여부 등 결과가 달라질 우려가 있다고 덧붙였다.

특히 금감원이 지난 2015년부터 2019년 상반기 중 삼성생명손해사정 암입원 보험금 청구 심사건에 대한 표본점검을 시행한 결과, 대부분의 사례에서 삼성생명의 ‘암입원 보험금 화해 가이드라인’과 결과적으로 동일한 판단이 이뤄졌던 것으로 나타났다.

해당 가이드라인은 기본적으로 요양병원 입원에 대해 보험금 부지급을 전제로 하고 있었으며 보험금 지급여부 판단을 위한 기준으로 보기 어려워 공정한 손해사정업무의 수행을 해칠 가능성이 존재했다.

금감원 관계자는 “업무 담당자에 따라 보험금 지급여부 등 손해사정 결과가 달라지거나 손해사정업무가 불공정하게 이뤄지지 않도록 구체적인 업무처리 기준을 마련하고, 동 기준에 대한 내부 교육 등 절차를 마련해 이행할 필요가 있다”라고 말했다.

삼성생명손해사정은 삼성생명 보험 가입자가 보험금 지급을 청구하면 손해액을 산정하고 보험금 지급 여부를 판단한다. 이러한 업무과정이 가능한 이유는 현행 보험업법의 ‘예외조항’ 때문이다.

현행 보험업법에 따르면 이해관계자가 손해사정을 하지 못하도록 명시하고 있는데, 예외조항에는 ‘보험회사 또는 보험사가 출자한 손해사정 법인에 소속된 손해사정사가 소속 보험회사 또는 출자한 보험회사가 체결한 보험계약에 관한 보험사고에 대해 손해사정을 하는 행위는 제외한다’고 명시돼 있다. 이는 삼성생명처럼 자회사를 통한 손해사정 업무가 가능하다는 뜻이다.

그 결과 대형 보험사들은 손해사정 업무 대부분을 보험사에 소속된 자회사에 위탁하는 방법을 택하고 있다. 실제 주요 보험사 6곳의 업무를 하는 11개 손해 사정업체의 경우 모두 모회사인 보험사가 지분 100%를 소유하고 있는 점은 매년 손해사정사의 객관적인 판단에 대한 의문을 남기고 있다.

더불어민주당 홍성국 의원이 지난해 상반기 삼성생명과 한화생명, 교보생명 등 빅3 생명보험사가 손해사정 위탁수수료의 100%인 831억원을 자회사에 지급한 사실은 이 사실을 뒷받침한다. 삼성화재와 현대해상, DB손해보험 등 3개 손해보험사도 전체 3480억원의 76.4%에 달하는 2660억원을 자회사에 지급한 것으로 나타났다.

삼성생명의 자회사 손해사정 논란이 지속되고 있는 가운데 이날 국회 정무위원회 소속 더불어민주당 전재수 의원 외 10명은 보험사들이 보험금을 스스로 산정하는 ‘자기손해사정’을 할 수 없도록 하고, 불가피한 경우 시행령으로 정해진 비율 내에서만 손해사정을 하도록 하는 내용의 ‘보험업법 일부개정법률안’을 발의했다.

한편 삼성생명은 암보험금 미지급 문제로 보암모(보험사에 대응하는 암환우 모임) 회원들과 갈등을 겪고 있다. 갈등의 원인은 보험약관에 기재돼 있는 ‘암의 직접치료’에 요양병원 입원비를 포함할 것인지에 대한 여부다.

지난해 9월 대법원은 삼성생명의 손을 들어줬으나 금감원은 삼성생명의 암보험금 미지급 문제를 기초서류 기재사항(보험약관) 준수 의무 위반으로 판단하고 ‘기관경고’ 중징계를 내렸다.